Decrecer en sanidad para crecer en salud y equidad

El sistema sanitario es una de las primeras fuentes de crecimiento del PIB en todos los países occidentales. El gasto sanitario total (privado más público) agregado para los 29 países de la OCDE ascendió en el año 2009 a una suma de más de 4 billones de dólares de PPA (paridad de poder adquisitivo). Esto supone un incremento en términos nominales de aproximadamente el 27% con respecto al año 2003. En España, el incremento del gasto en el mismo periodo ha sido del 66%. En relación al PIB, el gasto sanitario del conjunto de la OCDE supuso el 9,5%, el mismo % que para España. Por tanto, dentro de este paradigma decrecentista, que busca la sostenibilidad ecológica y la justicia social, que estamos intentando defender, hacer decrecer el PIB haciendo decrecer la inversión en sanidad debería ser un objetivo prioritario ¿Es éso posible? ¿Es posible justificar un decrecimiento en el, hasta ahora, “intocable” (e imparable) gasto sanitario?
 
Ya hemos criticado extensamente la interpretación del incremento del PIB como un dato equivalente a desarrollo de un país. En el porcentaje de PIB que los países asignan a sanidad se incluyen gastos muy necesarios como aquéllos destinados a financiar servicios, medicamentos o políticas que mejoran la salud de los individuos y las poblaciones y contribuyen a disminuir las desigualdades en salud. Pero el PIB asignado a sanidad no nos habla para nada de la calidad de esa sanidad; no nos habla de cuánto de efectiva es la atención sanitaria para ayudar a los individuos en sus dolencias, enfermedades y sufrimientos; tampoco de cuánto mejora la salud de las poblaciones o en qué medida mejora la equidad. Es más. Una vez alcanzado un gasto per cápita mínimo, toda inversión por encima podría no estar aportando nada relevante e incluso podría empeorar la salud al incrementar la intensidad de cuidados con algunos innecesarios. Se calcula que por encima de 1500 upps/año deja de haber una correlación entre gasto sanitario y resultados en salud. España invirtió en el año 2009, 2775 upps/año (un 46% más del nivel mínimo que garantiza resultados adecuados). Por tanto, es posible plantear, al menos en teoría, un escenario de decrecimiento en los presupuestos sanitarios españoles sin que eso afecte a la salud de los ciudadanos o las poblaciones e incluso, puedan mejorar. Otra cosa es que sea fácil (diapositiva tomada de JL Conde)
 

Algunos autores han llamado a “decrecimiento” una “palabra-obús” por su capacidad para destruir los esquemas mentales a los que estamos acostumbrados. La crisis financiera sanitaria no es discutible. Existe un amplio consenso acerca de la necesidad de racionalizar el gasto dedicado a sanidad e intentar frenarlo. Se ha calculado que si se sigue con los incrementos de los años precedentes, el gasto sanitario español podría duplicarse en diez años ¿Alguien piensa que ésto puede pagarse?
 
Las respuestas, esquemáticamente, han sido (1) la socialdemócrata que, en España, aboga por equiparar nuestro porcentaje de PIB a la media europea como solución a nuestros males (como si gastando más fuésemos a dejar de generar nuevos déficits; como si en los países que dedican más PIB a la sanidad pública ésta no fuera igual de insostenible que en el nuestro) y mejorar la gestión pública, y (2) la neoliberal, que defiende introducir mecanismos de mercado y cercenar la universalidad y la accesibilidad para poder hacer compatible (más que sostenible) lo que quede del sistema público con sus ganancias económicas privadas.
 Los socialdemócratas, los que parecen únicos defensores políticos de la sanidad pública, por desgracia, no salen del discurso de la mejora de la gestión y el incremento de la inversión. Sus propuestas han perdido cualquier capacidad de verdadera transformación. La socialdemocracia se ha institucionalizado, ha aceptado el actual panorama de una sanidad parasitada por los intereses privados y los del mercado, como inevitable. No hay un verdadero debate político entre las posiciones neoliberales y las socialdemócratas. Hay, como mucho, un debate sobre las mejores fórmulas para gestionar la sanidad (unos enfatizan las herramientas de mercado; otros la gestión pública). Pero no hay una verdadera alternativa al paradigma neoliberal. La crisis generada por las políticas neoliberales ofrece una oportunidad inmejorable para señalar sus incongruencias. Sin embargo, la socialdemocracia cae en la trampa del sistema económico dominante para reducir el debate sobre la sanidad pública a la gestión evitando, paradójicamente, politizarlo. Un debate verdaderamente político y democrático amenazaría con cuestionar las posiciones adquiridas. Porque tomar en serio la crisis sanitaria significa cuestionar de manera profunda las políticas públicas sanitarias de las pasadas décadas que, como ya hemos intentado argumentar, han pecado de excesivo énfasis en la atención individualista sobre la poblacional y se han dejado llevar por la fantasía del poder total en lamejora continua de la calidad sin un necesario debate previo acerca de los fines que perseguimos
Pongamos un caso extremo. La sanidad norteamericana es la que más porcentaje de PIB utiliza en sanidad de todos los países del mundo (ver el la imagen de arriba) pero sus resultados son muy deficientes en términos individuales, poblacionales y de equidad (USA utiliza el 17,4% de su PIB en sanidad; España el 9,4%). Vease, por ejemplo, la mortalidad infantil, casi el doble que la española.
 
¿Éso qué significa? Pues que la mayoría del movimiento económico que genera la sanidad norteamericana solo es negocio. En Norteamerica la sanidad es fundamentalmente business y, por éllo, se basa en la estimulación del consumo. Consumo de tecnología, medicamentos, especialistas, intervenciones quirúrgicas, seguros privados, etc…; un consumo, no primordialmente dirigido a mejorar la salud o la equidad sino a satisfacer las demandas del mercado y de los pacientes influidos por los potentes catalizadores de ese mercado (publicidad, campañas, miedo, sistema político, etc..).
 
Pero además de lo cara que les sale a los norteamericanos su “sanidad de consumo”, es muy probable que los “gastos defensivos” (término que utilizan los ecologistas para describir los costos que dedicamos a compensar, paliar o disminuir los efectos secundarios del desarrollo económico) que asume el sistema de salud sean mayores en Estados Unidos, el país más industrializado del mundo, que en otros. En efecto, gran parte del gasto sanitario sería prescindible si disminuyéramos la enorme cantidad de transporte por carretera y utilización de automóvil que existe en USA y, gracias a ello, el número de accidentes de tráfico. También mejoraría, si disminuyéramos la contaminación y, gracias a éllo, el número de enfermedades derivadas de la degradación medioambiental; si disminuyéramos la inseguridad ciudadana y las lesiones derivadas de élla; si disminuyéramos la marginación social y, gracias a éllo, la prevalencia de la enorme cantidad de enfermedades relacionadas directamente con élla; si disminuyéramos el consumo de comida basura, tabaco o alcohol y la publicidad que la promociona y, gracias a éllo, la prevalencia e incidencia de la obesidad y las enfermedades derivadas; si disminuyéramos los efectos secundarios de todas las intervenciones sanitarias innecesarias –farmacológicas, quirúrgicas, tecnológicas..- y, gracias a ello, los ingresos por efectos secundarios de los medicamentos, los cánceres debidos a las radiaciones no necesarias, las infecciones quirúrgicas de todas las operaciones no indicadas; si disminuyéramos la condiciones de vida inhumanas que impone el modelo económico, disminuiríamos, por último, y sin afán de exhaustividad, la barbaridad de sintomatología y enfermedad mental asociados a élla y el consumo de psicofármacos.
Por ejemplo, el indicador años potenciales de vida perdidos señala las muertes que suceden antes de los 70 años y es muy sensible a la mortalidad infantil, muertes por accidentes, enfermedades transmisibles, cáncer y enfermedades cardovasculares. Su mejora se ha relacionado con una mejor atención medica en general, en la infancia o en las enfermedades cardiovasculares en particular; también con medidas de prevención de accidentes, tabaco, alcohol, etc… Pues bien, los años potenciales de vida perdidos en USA están al nivel de Portugal o República Eslovaca a pesar de que prácticamente duplica el gasto en sanidad de estos países (en términos de PIB).
 
Se calcula que el 17,6% del gasto sanitario total norteamericano deriva de actuaciones inapropiadas del sistema. Estos son algunos de los costos que ha calculado el informe de 2003, Death by Medicine, del Instituto de Medicina (tomado de presentación en ffis sin referencia de autor)
 
En los países europeos, el PIB dedicado a sanidad es claramente inferior y ello se debe, no solo a que los sistemas públicos de salud son mucho menos caros que los de predominio privados, como el norteamericano, no solo a que la sanidad de consumo está modulada y atemperada por las estructuras institucionales públicas sino también a que las sociedades europeas están menos motorizadas, sus ciudades tienen un aire más limpio, hay menos inseguridad, hay menos desigualdades sociales, hay menos comida basura, menos obesidad, menos tabaquismo, menos consumo etílico, menos índice de suicidios o menos patología mental (en cualquier caso, incluso dentro de Europa, es interesante constatar como países con el mismo PIB per cápita e indicadores en salud semejantes pueden dedicar muy distinto porcentaje del PIB a sanidad. Éste es el caso, por ejemplo, de Alemania y Finlandia, países ambos con rentas que rondan los 36.000 dólares PPA por habitante, pero con un gasto sanitario, en términos del PIB, en el caso de Alemania, un 26% superior al finlandés) Es una cuestión de, como dice Miquel Porta, ver lo que nos sale a cuenta.
 
Estados Unidos representa todo lo que no queremos llegar a ser como sociedad pero, a su vez, el modelo hacia el que vamos. Y vamos hacia ese modelo porque las reformas neoliberales impuestas por la crisis ¡¡neoliberal!! (¿?) están introduciendo mecanismos de mercado en la gestión sanitaria, disminuyendo la universalidad y la accesibilidad, fomentando la atención hospitalaria sobre la primaria, intensificando la utilización de innovaciones terapéuticas y tecnológicas no relevantes, olvidando que atacar los determinantes sociales de la salud (educación, medio ambiente, vivienda, trabajo, equidad, participación..) es la mejor manera de crear salud y, también, prosperidad y ¡democracia! ¿Cómo luchar contra esta pendiente resbaladiza? La socialdemocracia se opone asegurando que hay que evitar el déficit en los presupuestos (o sea más inversión) y gestionar mejor. Más dinero para sanidad sin entender todavía que, como denuncia Taibo, la sanidad del bienestar está contaminada por los valores del mercado y obedece su lógica.
Por tanto, el gasto sanitario que refleja el PIB en todos los países occidentales es, en gran medida, y en términos de salud, sostenibilidad ecológica y de justicia, un enorme y dañino despilfarro. Y su dinámica no puede romperse con el debate sobre “mejoras en la gestión” o el camino neoliberal de lo que llaman “reformas” sino mediante un cambio radical de rumbo, a través de un concepto-obus, mediante un planteamiento alternativo: decrecer en sanidad para mejorar la salud y la equidad. Estamos en otra etapa: la posmédica.

 

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